Le présent formulaire est destiné à l’affiliation à l’association sans but lucratif « Ma banque, un droit » (l’ASBL), afin de lui permettre notamment de recenser toutes les personnes souhaitant promouvoir l’égalité d’accès et de maintien d’accès des usagers aux services bancaires et l’amélioration de la transparence dans les relations entre les banques et les usagers. Aussi, il recense les cas d’exclusion bancaire subis par les personnes souhaitant adhérer à l’ASBL et, le cas échéant, être représentés en justice.

Ce recensement a, lui-même, pour objectifs :

  • d’objectiver une tendance, jusqu’alors observée au travers de cas individuels et isolés, dans la pratique des établissements bancaires ; et
  • d’organiser un premier contact avec les personnes concernées et de s’informer de leur situation particulière, afin notamment de déterminer les démarches qui pourraient être entreprises par l’ASBL.

Le présent formulaire est traité, pour l’usage interne de l’ASBL, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données personnelles et à la Politique de protection de la vie privée de l’ASBL.

Il doit être complété par un représentant dûment habilité à l’engager.

1. Données de l’entité

2. Données de la personne de contact

3. Relations avec les établissements bancaires

3.1. L’entité a-t-elle été confrontée à la rupture d’une relation existante ou au refus de nouer une (nouvelle) relation ? *
(Si non, répondez uniquement aux questions 3.11; 4; 5; 6; 8 et 9)
3.5. L’entité dispose-t-elle encore ou actuellement des produits suivants auprès de son/ses établissement(s) ?
3.6. L’entité a-t-elle fait l’objet d’une demande d’information de l’établissement ou a-t-elle eu d’autre type de contacts avec celui-ci (par exemple un entretien téléphonique ou une réunion) préalablement à la rupture/au refus de la relation ? *
3.6.1. L’entité a-t-elle été informée de, ou a-t-elle constaté, un blocage ou un retard anormal d’opérations de paiement préalablement à la rupture de la relation ? *
3.7. Si la rupture de la relation a été motivée/justifiée par l’établissement, quels est ou sont le(s) motif(s) qui a/ont été avancé(s) ?
(cochez)
3.9. L’entité a-t-elle entrepris des démarches à l’encontre de cette décision (plainte à l’établissement, plainte à Ombudsfin, plainte auprès d’un autre organisme, action judiciaire ou autre) ? *
3.10. Avez-vous effectué une demande tendant à obtenir le service bancaire de base pour les entreprises? *
3.11. L’entité dispose-t-elle de comptes actifs auprès d’autres établissements bancaires établis dans l’Union européenne ? *

4. Lien(s) avec la Belgique

5. Lien(s) avec le continent africain

6. Autres informations

7. Eventuelles action(s) judiciaire(s)

7.1. Le cas échéant, envisageriez-vous d’entreprendre ou de prendre part à d’éventuelles actions judiciaires qui pourraient être menées par ou avec l’ASBL en vue de la réalisation de son objet social ? *

8. Déclarations sur l’honneur

8.1. L’entité, ses dirigeants, bénéficiaires effectifs et/ou mandataires ne figurent pas et n’ont jamais figuré sur une liste de personnes visées par des sanctions nationales ou internationales.

8.2. En ce qui concerne les infractions suivantes :

  • terrorisme ou au financement du terrorisme;
  • criminalité organisée;
  • trafic illicite de stupéfiants et de substances psychotropes;
  • trafic illicite de biens, de marchandises et d'armes, en ce compris les mines anti-personnel et/ou les sous-munitions;
  • trafic d'êtres humains;
  • traite des êtres humains;
  • exploitation de la prostitution;
  • utilisation illégale de substances à effet hormonal sur les animaux, ou au commerce illégal de telles substances;
  • trafic illicite d'organes ou de tissus humains;
  • fraude au préjudice des intérêts financiers de l'Union européenne;
  • fraude fiscale grave, organisée ou non;
  • fraude sociale;
  • détournement par des personnes exerçant une fonction publique et à la corruption;
  • criminalité environnementale grave;
  • contrefaçon de monnaie ou de billets de banque;
  • contrefaçon de biens;
  • piraterie;
  • délit boursier;
  • appel public irrégulier à l'épargne;
  • infraction liée à la fourniture de services bancaires, financiers, d'assurance ou de transferts de fonds, ou le commerce de devises, ou toute autre quelconque activité réglementée, sans disposer de l'agrément requis ou des conditions d'accès pour l'exercice de ces activités;
  • escroquerie;
  • abus de confiance;
  • abus de biens sociaux;
  • prise d'otages;
  • vol;
  • extorsion;
  • infraction liée à l'état de faillite;
  • criminalité informatique.

L’entité, ses dirigeants, bénéficiaires effectifs et/ou mandataires n’ont jamais fait l’objet d’une condamnation pénale pour l’une de ces infractions.

L’entité, ses dirigeants, bénéficiaires effectifs et/ou mandataires ne font pas à l’heure actuelle l’objet de poursuites ou d’une inculpation pour l’une de ces infractions.

En cochant les cases suivantes, vous déclarez sur l’honneur que : *

9. « PEP »

9.1. L’un des dirigeants, bénéficiaires effectifs et/ou mandataires de l’entité est-il une personne « politiquement exposée »² ou apparentée à une telle personne ? *

Le fait de soumettre le présent formulaire et la réception ou le traitement de celui-ci par l’ASBL ne vaut pas affiliation à celle-ci et n’octroie pas automatiquement la qualité de membre de celle-ci.

En soumettant à l’ASBL le présent formulaire de renseignements, le signataire:

  • déclare avoir pris connaissance de la politique de l’ASBL en matière de protection des données personnelles et donner son consentement explicite au traitement de ses données personnelles dans ce cadre ;
  • déclare avoir rempli le présent formulaire de manière sincère et exacte ;
  • déclare être légalement habilité à représenter valablement l’entité et accepte que l’octroi à l’entité de la qualité de membre adhérent de l’ASBL soit conditionné, entre autres, par la production d’un document justificatif des pouvoirs de représentation ;
  • s’engage en cas d’adhésion, à s’acquitter de la cotisation à première demande de l’ASBL. Cette cotisation doit être versée nette de tous frais et n’est pas remboursable en cas de cessation de l’affiliation pour quelque cause et à quelque moment que ce soit ;
  • accepte que le Conseil d’administration de l’ASBL examine et statue souverainement sur la candidature, conformément à ses statuts.

[1] Si vous cochez « oui », vous serez repris dans la base de données de l’ASBL comme personne intéressée à être représentée par l’ASBL (ou les avocats désignés par celle-ci) dans le cadre d’éventuelles procédures judicaires. La participation à une action judiciaire reste une faculté pour vous et pour l’ASBL et la présente ne vaut pas comme engagement ferme de votre part ou de la part de l’ASBL. Le cas échéant, vous pourriez être invité à communiquer de plus amples informations relatives à votre situation personnelle et à produire certains documents justificatifs.

[2] Par « personne politiquement exposée », l’on entend : une personne physique qui occupe ou a occupé une fonction publique importante et, notamment : a) les chefs d'Etat, les chefs de gouvernement, les ministres et les secrétaires d'Etat ; b) les parlementaires ou les membres d'organes législatifs similaires ; c) les membres des organes dirigeants des partis politiques ; d) les membres des cours suprêmes, des cours constitutionnelles ou d'autres hautes juridictions, y compris administratives, dont les décisions ne sont pas susceptibles de recours, sauf circonstances exceptionnelles ; e) les membres des cours des comptes ou des conseils ou directoires des banques centrales ; f) les ambassadeurs, les consuls, les chargés d'affaires et les officiers supérieurs des forces armées ; g) les membres des organes d'administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques ; h) les directeurs, les directeurs adjoints et les membres du conseil d'une organisation internationale, ou les personnes qui occupent une position équivalente en son sein ; i) les personnes physiques exerçant les fonctions considérées comme étant des fonctions publiques importantes figurant sur la liste publiée par la Commission européenne sur la base de l'article 20bis, paragraphe 3, de la directive 2015/849. Les fonctions publiques visées aux points a) à i) ne couvrent pas des personnes occupant une fonction intermédiaire ou inférieure.